Рано или поздно каждый человек сталкивается с необходимостью получения медицинской помощи, одним из гарантов которой является система обязательного медицинского страхования. Но даже после получения страхового медицинского полиса перед застрахованным гражданином встает ряд вопросов: как прикрепиться к лечебному учреждению по месту фактического проживания, как и в каких учреждениях можно получить медицинскую помощь по территориальной программе, какие права имеет гражданин при получении медицинской помощи и другие.
Квалифицированные и исчерпывающие ответы застрахованный получит в страховой медицинской организации, которая выдала ему полис и с этого момента взяла на себя обязательства информировать гражданина о правилах, по которым работает система обязательного медицинского страхования, и защищать права гражданина в этой системе.
Защита прав застрахованных возложена на страховые медицинские организации Законом о медицинском страховании.
В рамках выполнения этой функции Приозерским филиалом ЛОСМО организован и осуществляется прием граждан по вопросам обязательного медицинского страхования.
Наиболее часто встречаются вопросы о правилах выдачи страхового медицинского полиса по обязательному медицинскому страхованию (далее «полис»).
Страхователем для работающего населения является работодатель, независимо от формы собственности. Особенно обращаюсь к индивидуальным предпринимателям: осуществите, пожалуйста, страхование своих работников. Это не повлечет дополнительных финансовых расходов. Всех работодателей прошу посмотреть срок действия «договора». Если за 2002 год не оформлено дополнительное соглашение, то это необходимо сделать в ближайшее время.
Страхователем неработающего населения является администрация муниципального образования, в котором постоянно зарегистрирован неработающий гражданин.
К неработающему населению относятся:
— дети и подростки до достижения совершеннолетнего возраста;
— учащиеся и студенты дневных отделений учебных заведений высшего и среднего специального образования;
— пенсионеры и инвалиды, в том числе пенсионеры и инвалиды министерства обороны России, МВД, ФСБ, ФСК, Таможенной службы и Налоговой полиции России и других министерств и ведомств, в которых они проходили военную службу или службу, приравненную к военной;
— неработающие родители или опекуны с детьми до 3-х лет;
— неработающие матери-одиночки с детьми до 14 лет;
— родители или опекуны трудоспособного возраста, не работающие в связи с уходом за детьми-инвалидами или взрослыми инвалидами;
— безработные, зарегистрированные в установленном порядке;
— граждане других категорий неработающего населения в соответствии с законодательством РФ и нормативными актами Ленинградской области.
Основные вопросы возникают при обращении граждан трудоспособного возраста, заявляющих, что они являются неработающими и по каким-либо причинам не зарегистрированными в установленном порядке как безработные. В этом случае гражданин должен оформить заявление на имя главы муниципального образования по соответствующей форме. В заявлении в обязательном порядке указывается, что обратившийся берет на себя обязательство в случае устройства на работу сообщить об этом в течение 3-х дней в страховую компанию и возвратить страховой полис.
Для отнесения к категории «неработающего населения» гражданин должен:
— документально подтвердить свое место жительства в соответствующем муниципальном образовании;
— заявить о том, что он в настоящее время не работает с указанием причины, предоставить документальные подтверждения (копии свидетельства о рождении, пенсионного удостоверения, трудовой книжки или справки из налоговой инспекции, справки из учебного заведения и т.д.).
Если у вас произошли какие-либо изменения (фамилии, паспортных данных, места жительства, статуса), необходимо своевременно обратиться в страховую компанию и сообщить об этих изменениях.
В категорию граждан, в пользу которых осуществляется всеобщность обязательного медицинского страхования, не включены:
— иностранные подданные (в том числе из других стран Содружества Независимых Государств);
— сотрудники Министерства обороны Российской Федерации, Министерства внутренних дел России, пограничных войск России, ФСБ России, Таможенной службы и Налоговой полиции Российской Федерации и других ведомств, в которых они проходят военную службу (или службу, приравненную к военной), кроме вольнонаемного персонала.
Жители других регионов страны могут получить экстренную медицинскую помощь по полису той страховой компании, которая застраховала их по месту постоянной регистрации. Причем, между городским и областным Фондами ОМС существует договор об оказании медицинской помощи. Поэтому жители г. Санкт-Петербурга, на длительное время выезжающие на жительство в наш район, могут прикрепиться к нашим медицинским учреждениям в своей страховой компании.
Одной из основных функций страховой компании является контроль за качеством медицинской помощи. Экспертизу качества медицинской помощи проводит квалифицированный врач-эксперт, прошедший специальную подготовку. Экспертиза качества медицинской помощи проводится в плановом порядке ежемесячно. По обращениям застрахованных (в письменной форме) проводится целевая экспертиза.
По случаям недостаточного качества оказания медицинской помощи предъявляются финансовые претензии к медицинскому учреждению. За 2004 год проведено 4453 экспертизы в Приозерской ЦРБ (включая Сосновскую участковую больницу) и 640 экспертиз в Кузнечненской поселковой больнице. Выявлено соответственно 933 и 220 дефектов, на которые составлены акты и предъявлены финансовые претензии к медицинским учреждениям.
Если у вас возникнут вопросы по обязательному медицинскому страхованию, вы можете обратиться в страховую компанию.
Мы находимся по адресу: г. Приозерск, ул. Калинина, д. 11 (гостиница «Корела») каб. №№ 74, 75, тел. 33-696 (обратите внимание: новый номер телефона).
Прием осуществляется специалистами ежедневно с 9.00 до 17.30, перерыв на обед с 12.00 до 13.00. Выходные дни — суббота и воскресенье. В пятницу прием сокращен на 1 час. Врач-эксперт ведет прием по понедельникам, средам с 9.00 до 14.00, пятницам с 14.00 до 16.00.
Специалист от администрации принимает неработающее население по этому же адресу в каб. № 59, со вторника по пятницу с 9.00 до 12.00, перерыв на обед с 13.00 до 14.00, тел. 24-896.
Сельские жители по вопросам получения и продления медицинского полиса могут обратиться к специалисту своей волости.
Л. БАЙДИНА,
директор
Приозерского отделения ЛОСМО
29 марта 2005