Благодаря системе обязательного медицинского страхования (ОМС) лечебные учреждения получают дополнительный источник финансирования. В стране выполняется статья 41 Конституции РФ – население получает бесплатное медицинское обслуживание. Отделения организаций обязательного медицинского страхования имеются во всех городах, именно им вменено в обязанность отстаивать права граждан на качественную медицинскую помощь в соответствии с законом «О медицинском страховании граждан РФ».
На страницах районной газеты неоднократно публиковались письма читателей с мнениями о состоянии местного здравоохранения, велись репортажи из поликлиники и диалоги с медицинскими работниками, поднималась проблема качества лечения и медицинского обслуживания. Однако не многие знают, что благодаря системе ОМС в случае неудовлетворительного медицинского обслуживания они могут обратиться к независимому арбитру – страховой медицинской организации.
Итак, какая же работа проводится в Приозерске отделением обязательного медицинского страхования? На вопросы корреспондента отвечает директор Приозерского отделения СЗФ ООО СМК «РЕСО-Мед» Людмила Байдина:
– Если жалоба признается обоснованной, к лечебному учреждению применяются финансовые санкции, производится разбор жалобы, после чего делаются оргвыводы.
С целью защиты прав застрахованных регулярно проводится экспертиза качества медицинской помощи. Существуют правила ОМС, одобренные правительством Ленинградской области, на основании которых плановым экспертизам должны быть подвергнуты не менее 5% от всех пролеченных в стационаре и не менее 0,75% из числа обратившихся в амбулаторно-поликлиническою медицинскую службу. Кроме этого, нами осуществляется целевая экспертиза в случае жалоб больных, в случае летальных исходов, при значительных отклонениях сроков лечения от средних показателей по территории, при выявлении запущенных случаев онкозаболеваний и т.д.
За минувший год нашим отделением ОМС проведено 1253 экспертизы качества оказания медицинской помощи в стационаре Приозерской ЦРБ, что составило 26,37% от предоставляемых к оплате случаев. Выявлено 346 дефектов на сумму 669977,54 рубля. Наиболее частые нарушения – это ущемление прав застрахованного на получение медицинской помощи в учреждениях здравоохранения, ущерб здоровью застрахованного, нарушение лечебно-диагностического процесса и качества оказания помощи, а также нарушения, наносящие экономический ущерб страховщикам в системе ОМС. Экспертиза проводится по первичным документам, то есть по карточке больного изучается история его болезни.
В случае выявления нарушений с лечебных учреждений удерживаются финансовые средства, предназначенные им по ОМС, а с медицинскими работниками производится разбор каждого случая. Также проводится экспертиза качества работы амбулаторно-поликлинического звена, где в 2008 году было проверено 1205 амбулаторных карт и выявлено 242 дефекта на сумму 137195,58 рубля.
Кроме плановых экспертиз, проводятся проверки по жалобам и обращениям. Так, в 2008 году в Приозерское отделение ОМС поступило 555 обращений. В основном люди обращались за консультациями по выдаче медицинских полисов. Все конфликтные ситуации разбирались с руководством лечебно-профилактического учреждения и решались в пользу больных.
– Где можно получить полис обязательного медицинского страхования? Что для этого требуется?
– Работающие граждане получают полис по месту работы независимо от места прописки, а неработающее население застраховано правительством Ленинградской области. Неработающим гражданам трудоспособного возраста необходимо документально подтвердить место жительства и указать причины, по которым гражданин не работает. В СЗФ ООО СМК «РЕСО-Мед» нужно представить паспорт, трудовую книжку, пенсионное удостоверение или справку из учебного заведения, справку о рождении ребёнка и т.д. Если какой-либо из документов отсутствует, следует указать причину. Неработающие граждане с временной регистрацией должны получать полис на территории по месту жительства.
Для получения полиса для ребёнка до 14 лет необходимо представить его свидетельство о рождении, справку формы № 9 (регистрация по месту жительства), для подростка старше 14 лет представляют только паспорт.
– Люди переезжают из одного населённого пункта в другой, меняют место работы. Встречаются те, кто имеет не один полис ОМС. Что им делать?
– Если поменялся статус либо адрес места жительства, необходимо сдать предыдущий полис ОМС и получить новый. У гражданина должен быть только один полис ОМС.
Сотрудники Приозерского отделения СЗФ ООО СМК «РЕСО-Мед» подробно отвечают на все вопросы населения. Можно позвонить по телефону 33-696 или обратиться по адресу: г. Приозерск, ул. Калинина, д. 9, кабинет 22 (вход со двора здания Приозерского почтамта, третий этаж).
Беседовала
Татьяна ВОЛКОВА
03 феврвля 2009 № 11 (10834)